食物アレルギー事前お伺いフォーム この調査は「食物アレルギー」に関するものであり、「好き嫌い」の調査ではありません。複数の原材料に亘って食物アレルギーがある場合や、アレルギーの程度によっては対応できない場合があります。悪しからずご了承ください。折り返し、ご相談のお電話をさせていただきます。連絡先は必ずご記入ください。 お名前 フリガナ メールアドレス お電話番号 半角英数 宿泊日 該当者名 性別 男性女性 年齢 歳 記入者名 ※アレルギーをお持ちの方がお子様の場合は、記入者の方に確認のご連絡をさせていただきます。 ①現在、医師に 「食物アレルギー」 と診断され、 通院していますか。 定期的に通院している。１年以上通院していない。 ②アレルギーの状況についてお知らせください。 原因食品にチェックをお願いいたします。(複数可) 卵 非加熱加熱白身黄身つなぎ加工品 乳製品 牛乳チーズバター生クリームヨーグルトつなぎ 魚介類 生加熱済み白身魚赤身魚青魚サバさけ魚卵海藻昆布エキス ※エキスが不可の場合はご対応いたしかねます。 予めご了承くださいませ。 甲殻類など えびかに貝いかたこうにあわびエキス 野菜など やまいもつなぎねぎ類ウリ科松茸その他のきのこ 果物など 生加工品柑橘類ベリー系バラ科メロンキウイパインアップル桃マンゴー 肉 牛豚鶏ゼラチンエキス 穀類など 大豆小麦豆乳豆腐つなぎそば落花生くるみアーモンドカシューナッツごまその他ナッツ類 調味料 化学調味料醤油味噌酢香辛料アルコール油 小麦や大豆の加工品 ③症状について（アレルギーの具体的な症状をご記入ください） ④今までにアナフィラキシーショックを起こしたことがありますか。 はいいいえ ⑤エピペンを処方されていますか。 はいいいえ ⑥ 家庭内ではアレルギーの原因食品に対し、 どのように対応していますか。 例えば、 完全除去して いるのか、少しは食べているのか... 等、 お知らせください。 好き嫌いについてお伺いするものではなく、『食物』アレルギーに関してお聞かせいただくシートです。 当ホテルでは他メニューと同一の厨房にて調理しております。調理の過程において、アレルギー物質が微量に混入（コンタミネーション）する可能性がございます。 調理、洗浄機器、食器などにつきましても他メニューと共有のものを使用しております。 調味料の増減（減塩や、濃い味付け）に関するリクエストは対応しておりません。 お客様の安全を第一と考え、アレルギー対応メニューのご提供が難しいと判断した場合は、料理のご提供をお断りする場合がございますので、改めご了承くださいませ。 本シートは、食物アレルギーを持つ方が宿泊し飲食をされる場合に食の安全を確保するための 資料とすることを目的としています。その他の目的に使用することは一切ありません。 また、本シートは個人情報に留意の上、責任を持って保管 処分いたします。
