MENU

食物アレルギー事前お伺いフォーム

    食物アレルギー事前お伺いフォーム

    この調査は「食物アレルギー」に関するものであり、「好き嫌い」の調査ではありません。
    複数の原材料に亘って食物アレルギーがある場合や、アレルギーの程度によっては対応できない場合があります。悪しからずご了承ください。
    折り返し、ご相談のお電話をさせていただきます。連絡先は必ずご記入ください。

    お名前
    フリガナ
    メールアドレス
    お電話番号 半角英数
    宿泊日
    該当者名
    性別
    年齢
    記入者名

    ※アレルギーをお持ちの方がお子様の場合は、記入者の方に確認のご連絡をさせていただきます。

    ①現在、医師に 「食物アレルギー」 と診断され、 通院していますか。

    ②アレルギーの状況についてお知らせください。
     原因食品にチェックをお願いいたします。(複数可)

    乳製品

    魚介類

    ※エキスが不可の場合はご対応いたしかねます。
     予めご了承くださいませ。

    甲殻類など

    野菜など

    果物など

    穀類など

    調味料


    ③症状について(アレルギーの具体的な症状をご記入ください)

    ④今までにアナフィラキシーショックを起こしたことがありますか。

    ⑤エピペンを処方されていますか。

    ⑥ 家庭内ではアレルギーの原因食品に対し、 どのように対応していますか。
     例えば、 完全除去して いるのか、少しは食べているのか... 等、
     お知らせください。

    • 好き嫌いについてお伺いするものではなく、『食物』アレルギーに関してお聞かせいただくシートです。
    • 当ホテルでは他メニューと同一の厨房にて調理しております。調理の過程において、アレルギー物質が微量に混入(コンタミネーション)する可能性がございます。
    • 調理、洗浄機器、食器などにつきましても他メニューと共有のものを使用しております。
    • 調味料の増減(減塩や、濃い味付け)に関するリクエストは対応しておりません。
    • お客様の安全を第一と考え、アレルギー対応メニューのご提供が難しいと判断した場合は、料理のご提供をお断りする場合がございますので、改めご了承くださいませ。

    本シートは、食物アレルギーを持つ方が宿泊し飲食をされる場合に食の安全を確保するための 資料とすることを目的としています。
    その他の目的に使用することは一切ありません。 また、本シートは個人情報に留意の上、責任を持って保管 処分いたします。